中午用過午餐之後, 在收拾杯盤狼藉之餘, 胸口的正中央, 如有一件穿心的刺痛, 不知是犯了小人, 讓人下了奇門遁甲之蠱(自己都不覺莞爾了起來), 還是有什麼生理上的疾病徵兆。回想起來, 最近偶有急性胸痛的癥狀發生, 大多是在工作繁忙同時, 或是偶然莫名的胸痛, 因此, 在網上收尋了相關訊息, 大致上如下:
淺談胸痛
(文/台北榮總急診部醫師蕭志界)急診時，常碰到驚慌的病患主訴：最近常覺得胸口悶痛，不知怎麼辦？這類病患之所以會不知所措，大多是因為疑懼肺部惡性腫瘤或心肌梗塞。其實，胸痛的原因很多，所以，如果您有胸痛的困擾，且莫驚慌！請先沉住氣，來找出胸痛的原因。 大部分的胸痛是由一些輕微的病因所引起。其實胸部是很複雜的部位，各種不同的器官與神經分部於其中，都會造成類似心臟病發作的症狀。想找出胸痛的來源，要先認識胸廓的器官解剖及其感覺神經之支配。胸廓的外部是由肌肉骨骼系統構成，往內則肋膜包住胸廓內各器官。胸廓內的器官，除了左右兩肺葉外，上縱膈腔有胸腺；中縱膈腔有心臟、心包膜和幾條大血管；後縱膈腔則有氣管、食道和下降大動脈。支配胸部痛覺的感覺神經主要是副交感神經和交感神經。這些感覺神經的末稍分佈到各臟器的表面，具有接受器可以感覺化學性和物理性的刺激，將刺激經由神經纖維傳到脊椎或腦部的控制中樞，發出疼痛的訊息。
另外，有一種機制為牽涉痛，例如：心絞痛常伴隨肩膀和上臂的疼痛、食道炎的痛常類似心絞痛，這是因為支配胸部各器官的感覺神經常常交錯重疊之故。現在粗略膫解胸部的器官解剖、神經支配和牽涉痛的觀念之後，我們就可以進一步來認識胸痛。 胸痛是主觀的感覺，疼痛的強度和特性，因人而異。肌肉骨骼系統的疾病是造成胸痛最常見的原因。例如﹕撞傷可能使肋骨或胸廓的肌肉受傷而造成胸痛，這種胸痛常是局部性的，理學檢查會有局部性的壓痛，最明確的鑑別診斷是有外傷的病史。其他如劇烈咳嗽或過度運動，也會有類似的胸痛症狀。
帶狀皰疹病毒感染，可能沿著肋間神經散佈，這種胸痛常感覺在皮膚表面，卻痛如刀割般，而在2到3天後，皮膚表面會出現小水泡狀的病灶。
腫瘤侵犯到肋骨或神經也會導致胸痛，但惡性腫瘤常會伴隨食慾不振、體重減輕、咳嗽，甚或咳血等症狀。
肋膜有痛覺神經的接受體，所以，當有肺炎、肺膿胸、氣胸、結核性肺肋膜炎，或惡性腫瘤之肺肋膜積液，其病灶侵犯到肋膜時，都可能造成胸部的肋膜痛。這種肋膜痛常侷限於病灶所在，且會隨著深呼吸、咳嗽、打噴嚏或改變身體姿勢時，使疼痛加劇。
如果肋膜痛是立即性發作，則可能是氣胸；如果是在數10分鐘到幾小時內的急性發作，則可能是肺炎；如果是幾天到幾週內的漸進性發作，則可能是肺結核或惡性腫瘤。
另外，肺栓塞導致肺動脈高壓，可能使肺動脈壁脹大造成胸痛，但肺栓塞常會伴隨呼吸困難、氣促或咳血等症狀，常好發於腫瘤、久坐不動、靜脈栓塞或近期動過手術的病患身上。
一般人最關心的胸痛大概是心絞痛，其肇因可能是心肌缺氧或是心肌梗塞。很多人都以為，心臟病發作的疼痛，應是一種劇烈的刺痛，或者是認為它的位置應該在左胸上，其實典型的心絞痛，是一種壓迫或緊勒住的感覺，通常它的位置是在胸口的正中央，逐漸擴及左肩、左臂內側、左手與下巴。如果是心肌缺氧造成的心絞痛，其發作可能在運動、情緒激動或飽餐一頓後，其特性是覺得胸口有很緊的壓迫感（尤其在胸骨下方和左側），一般在休息2到10分鐘或口含硝酸甘油之舌下含片後﹐胸痛會漸漸緩解。須注意的是心絞痛，有時會以上腹痛的方式表現，造成診斷上的困難或誤診。
發作頻率如果增加或時間延長就有可能是不穩定心狡痛。如果是心肌梗塞造成的胸痛，不會因休息或口含硝酸甘油之舌下含片而緩解。
心包膜炎也會造成類似肋膜痛之胸痛，其疼痛常會傳到肩膀處，左側躺會使疼痛加劇﹐但採取坐姿、身體前傾或右側躺，則會使疼痛緩解。
另一較有危險性的胸痛是主動脈血管瘤導致血管壁剝離，這種痛常是突發性發作，且一開始就非常痛，常被形容為撕裂痛，疼痛可能牽引到頸部、喉頭、下巴、背部或腹部，常伴隨冷汗、噁心、嘔吐、頭暈或血壓下降。
食道發炎，如逆流性食道炎所造成的胸痛，其疼痛之位置與特性很像心絞痛，也可藉由硝酸甘油之舌下含片而緩解，但疼痛持續的時間較久，可能達幾小時，且常會伴隨打嗝、吞嚥困難與疼痛。
精神方面的疾病，尤其是焦慮症或恐慌症也常常發生胸痛。 雖然胸痛的原因很多，確定診斷先由最嚴重的心臟血管疾病開始探討。但若多留意疼痛的特性、位置、持續時間、伴隨症狀、相關病史、引發疼痛的因子和使疼痛緩解的方法，應該可以初步知道胸痛之病源。如果懷疑心肌梗塞或主動脈瘤剝離，應該立即到急診室或醫院求診。如果懷疑肺部感染﹐併發高燒、血壓過低或意識不清，也應立即到急診室或醫院診治。一般人只要能辨別胸痛的輕重緩急，必要時該到醫院求診，至於進一步的檢查和處置，就請信任具專業素養的醫師團隊。
令人擔心的胸痛症狀
內科 李香君 主治醫師(小港院區)(94年11月)是門診常見的主訴症狀之一，胸痛的警訊讓不少心臟科病人因此被診斷而能得到適當治療。但是也有一部分病人雖為胸痛所苦，實際上並沒有心臟方面的疾病。本文就胸痛這個的症狀，作以下的剖析。
胸痛的原因有哪些？
慢性心絞痛 (狹心症)、食道逆流、食道痙巒、肌肉骨骼疼痛、肋軟骨發炎、肺炎、肋膜發炎、心包膜發炎、急性心肌梗塞、主動脈剝離、氣胸，這些都是胸痛的可能病因。
會有生命危險的胸痛病因有哪些？
對某些嚴重甚至可能會致命的疾病，胸痛是很重要的警訊。這些疾病包括：急性心肌梗塞 (供應心臟的冠狀動脈急性阻塞導致)、不穩定心絞痛 (冠狀動脈狹窄有急性阻塞傾向)、主動脈剝離 (主動脈血管壁中層剝裂)、肺栓塞 (肺動脈阻塞)、縱隔腔炎 (通常為食道破裂引起)、氣胸 (肺泡破裂或外傷)。這些疾病是醫護人員在診治胸痛病人時，最先考慮的疾病，如果懷疑上述這些疾病之一，病人要配合醫師進行必要的緊急處置。如果病人的胸痛和這些疾病無關，那麼情況就不那麼危急了，醫師會配合其他相關臨床表現，安排需要的檢查或治療。
狹心症的胸痛有哪些特徵？
狹心症，又稱為缺血性心臟病，或是冠狀動脈疾病，是常見的心臟病，因為供應心臟的冠狀動脈有動脈硬化的病變，使血管內徑變狹窄，供應心臟的血流不足，產生心肌氧氣的供需不平衡，而產生胸悶、胸痛症狀。心絞痛是一種沉重、或緊縮的疼痛，可能轉移到下顎、肩膀、手臂，常常在運動、情緒激動、吃大餐之後發生，休息或舌下含硝化甘油後會緩解。
狹心症的病人的醫療處置？
這類病人必須接受心臟科醫師診治，懷疑狹心症時，進一步檢查是必要的，如運動心電圖儀、心肌灌流掃描，同時投與藥物治療，並針對冠狀動脈硬化狹窄的病因加強治療。如果檢查結果顯示冠狀動脈的狹窄可能很嚴重，或者病人服用藥物後胸痛的症狀還是很顯著，這部分的病人可能必須靠心導管檢查，以冠狀動脈攝影確定血管病變部位。如有符合相關適應症的病灶，心臟科醫師則選擇以氣球導管擴張或支架置放治療。若有多條冠狀動脈狹窄或接受手術的預後較好的病例，可以選擇外科手術治療。
不是心臟病的胸痛要如何處理？
胸痛若是胃食道疾病造成，需給予特定治療；肌肉骨骼疼痛或是肋軟骨發炎，可能短暫使用消炎藥會緩解，也可能會自行緩解。
如果您有胸痛的症狀，又有任何心血管疾病的危險因子 (高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、家族史、男性大於45歲、女性大於55歲) ，有任何擔心的話，不要遲疑，儘早就醫診治，您的生活會更加放心。
引起胸悶胸痛的原因相當多，從腸胃問題到心臟的疾病都有可能，因此出現這類症狀時，應保持警覺，最好儘快就醫，不要掉以輕心。文／林明憲（台北榮民總醫院家庭醫學部主治醫師）建議就診科別 1. 家醫科 2. 心臟內科
詳細問診有助於診斷胸悶胸痛的病人對臨床醫師而言，是相當棘手的問題，不過最重要的，是要先排除一些可能致命的疾病。過往的臨床病史有助於醫師快速而正確地診斷出病因，所以當醫師在問診時，患者應儘量提供下列的資訊：
1. 胸痛的性質及程度：例如典型的心肌缺氧是在胸部下方類似重物的壓迫感，也可能只有輕微的胸悶；食道逆流引起的胸痛是在胸骨下方的灼熱性疼痛；主動脈剝離多為嚴重的撕裂性疼痛。
2. 胸痛的位置：包括是在前胸的部位（左側或右側），或是在後背等部位，可能代表不同的疼痛來源。
3. 胸痛的時間：疼痛的時間是相當重要的診斷要素，例如從何時開始、持續多久。
4. 胸痛的頻率：多久會痛一次。
5. 誘發或加重胸痛的因素：例如心肌缺氧可能因運動而加重疼痛的程度；胃食道逆流有可能在躺下時會加重症狀，甚至在夜間痛醒；肌肉骨骼疾病、氣胸、肋膜疼痛、心包膜炎的疼痛，都可能因深呼吸和咳嗽而加重。
6. 胸痛減輕或停止的因素：例如心肌缺氧引起的胸痛在休息或給予舌下硝化甘油含片之後可能會改善；胃食道逆流若給予制酸劑可幫助緩解症狀。
7. 是否有牽引痛，牽引至何處：心肌缺氧的胸痛可延伸到左手臂內側、肩部、下頸部、上腹部等處；主動脈剝離、膽囊疾病、胰臟炎等則可能有背部的牽引痛。
8. 其它伴隨症狀：包括呼吸困難、冒冷汗、噁心、頭暈、無力、心悸、意識不清等。
9. 過去的疾病史：包括是否有糖尿病、高血壓、高血脂症等。病因確認須配合相關檢查胸痛的鑑別診斷除了詳細的病史之外，還需配合理學檢查，例如氣胸的病人可能會有患側呼吸音減少的情形；膽囊疾病、胰臟炎等患者可能會有上腹部壓痛的症狀；另外則是進行必要的檢查，例如抽血、心電圖、胸部X光或其他特殊檢查，才能正確診斷並治療。
在抽血方面，主要是看心臟相關的酵素是否有異常上升的情形，例如若是心肌梗塞，這些酵素會因為心肌細胞壞死而釋放到血液中，造成血中濃度異常上升。心電圖也是必要的檢查，藉以判斷是否有心臟缺氧或心肌梗塞等狀況的典型變化。胸部X光片可幫助判斷是否有氣胸的情形，或是否有肺栓塞的典型變化。其他的特殊檢查需視臨床上懷疑的病症去實施，例如懷疑肺栓塞的患者，可能須透過胸部電腦斷層來幫助診斷；懷疑胃食道逆流的患者，可考慮安排上消化道內視鏡檢查以確定診斷。可能致命的急症發作不管是年輕人或老年人，都有可能會面臨突然而來的胸痛或不舒服，而處理的基本原則，就是要先排除可能致命的疾病，包括急性缺血性心臟病、主動脈剝離、肺動脈栓塞和張力性氣胸等。一般若是長期高血壓，特別是控制不良或有血管動脈壁之遺傳問題的病患，較容易罹患主動脈剝離，其症狀為突發性之劇烈胸痛，有如被刀割般疼痛延伸至背部，所以此類病患常可清楚記得發作的時間，甚至是幾點幾分。急性主動脈剝離是一項死亡率極高之疾病，診斷方法可用胸部或腹部電腦斷層檢查來診斷。肺栓塞是一種肺動脈被血栓塞住的疾病，死亡率相當高，由於肺栓塞的臨床症狀不具特異性，如氣促、胸痛、咳嗽、咳血等，通常需經各類鑑別診斷方能確定是否罹患肺栓塞，包括動脈血氧下降、電腦斷層掃描及血管攝影等，因此肺栓塞也是種不易診斷的疾病。突然發生單側的胸痛，同時合併有呼吸短促的症狀，有可能是氣胸，可藉由胸部X光攝影幫助診斷；若是因此造成心臟的壓迫，就會成為張力性氣胸，可能危及生命，需緊急處理。胸痛症狀不容輕忽雖然大部分的胸痛是由輕微的病因所造成，但民眾仍應瞭解哪些是有立即生命危險的胸痛，以免延誤病情。需要提醒的是，若在病症辨認上有所遲疑或症狀嚴重時，應儘速掛急診就醫，即使檢查之後並無大礙，也可以讓自己安心，因為果真是相關急症發作，才不至於延誤「黃金時間」，而救回自己一命。
引發胸痛的常見原因--皮膚的問題：帶狀疹。大血管的問題：主動脈剝離。
肺臟的問題：氣胸、肺栓塞、肺炎、肋膜疾病、結締組織疾病、惡性腫瘤等。
胸壁的問題：肋軟骨炎、肩部疾病、脊神經根壓迫、乳房病灶、胸壁惡性轉移病灶等。
腸胃的問題：胃食道逆流、食道炎、消化性潰瘍、胰臟炎、膽道疾病等。
心臟的問題：心絞痛、心肌梗塞、僧帽瓣脫垂、心包膜炎等。
精神方面的問題：焦慮症、恐慌症等。
